Çölyak Hastalığı

Çölyak hastalığı birçok tahılda bulunan (buğday, çavdar, arpa) glutenle tetiklenen, otoimmün bir hastalıktır. Genetik olarak yatkınlığı bulunan bireylerde ortaya çıkmaktadır ve yaşam boyu süren enteropatiye neden olmaktadır. Çölyak hastalığında yer alan otoantijen, gıdalardan sindirilen glütenle olan komplekste bulunan ince bağırsağın doku transglutaminazıdır. Sadece DQ2, DQ7 veya DQ8 HLA molekülleri glutene bağlanabildiği ve onu immün sisteme sunabildiği için, sadece bu HLA tiplerini taşıyanlar hastalıktan etkilenmektedir. Hastalığa 1:200-1:500 prevalansla sık rastlanmaktadır.

Çölyak hastalığının patogenezi

Gıdalardan alınan gluten gastrointestinal enzimler aracılığıyla yıkılmaktadır. Ortaya çıkan gliadin peptitleri ince bağırsağın muköz membranı boyunca geçerek doku transglutaminazı ile (tTg) deamide edilmektedir. Komplekste, vücudun kendi doku transglutaminazıyla oluşmuş bu deamide gliadin peptitleri, bağırsak duvarının antijen sunan makrofajlarıyla emilmekte ve T lenfositlerine sunulmaktadır. Sonuç olarak aktive olan gliadine özgü yardımcı T hücreleri (Thelper) sitokin salgılamaktadır (interlökin-2 ve tümör nekroze edici faktör-α). Bunlar mukozaya zararlı olan matriks metaloproteinazlarının ekspresyonunu tetiklemekte, böylece doğrudan muköz membrana hasar vermektedir (örneğin, apoptozun tetiklenmesi yoluyla). Aktive B reseptörleri de deamide gliadin ve doku transglutaminazları karşıtı antikorlar üretmektedir. Bu antikorlar laboratuar testler ile tespit edilmektedir.

Şekil: Kompleksteki, vücudun kendi doku transglutaminazlarıyla oluşan gliadin peptitleri DQ2, DQ7 veya DQ8 HLA moleküllerine bağlanmakta ve gliadine özgü T hücrelerini aktive etmektedir. Sonuç, bağırsak mukozasının kronik enflamasyonudur.

İnce bağırsaktaki muköz membranın glutenle tetiklenen kronik enflamasyonu değişken klinik semptomlara yol açmaktadır.

Hastalar ince bağırsaktaki muköz membranın kronik enflamasyonundan, villus atrofisinden ve kripta hipertrofisinden muzdarip olmaktadır. Ortaya çıkan klinik tablolar asemptomatikten hafif ila ağır formlara kadar değişen bir aralıkta bulunmaktadır. Tipik semptomları olan hastalar buz dağının sadece bir yanını yansıtmaktadır. Çölyak hastaları aşağıdaki semptomları gösterebilir:

Genel	kilo kaybı, yorgunluk, gelişme bozukluğu, anemi
Gastrointestinal kanal	midede şişkinlik, ishal, bulantı, mide ağrısı, kusma
Kas ve iskelet sistemleri	artralji, myalji, osteoporoz, nöbetler
Cilt ve saç	ödem, herpetiform dermatit, alopesi
Ağız boşluğu	aftöz stomatit, enamel hipoplazisi, dil yanması
Endokrin sistem	Kısırlık, tekrarlayan düşük

Hemen hemen tüm çölyak hastaları (%99,5) HLA tipleri olan HLA-DQ2, DQ7 veya DQ8'den birisini taşımaktadır.

Açıkça görüldüğü üzere, yalnızca DQ2, DQ7 ve DQ8 HLA molekülleri gliadin peptitlerini sunabilir. Bunun anlamı, bu belirtilen HLA tiplerinden birisine sahip olmayan kişilerin çölyak hastalığı geliştirmesinin neredeyse imkansız olmasıdır. Bu, HLA-DQ2/DQ7/DQ8 testini çölyak hastalığını elemek açısından çok değerli yapmaktadır.

Çölyak hastalarında belirli hastalıklara normal nüfusa göre on kata kadar daha sık rastlanmaktadır.

Otoimmün hastalıklar çölyak hastalığıyla çok sıkı ilişki içindedir. Birlikte ortaya çıktıklarında çölyak hastalığı genellikle semptom vermez:

Otoimmün hastalıklar:

Duhring hastalığı
Primer biliyer siroz
Psöriazis
Bağ doku hastalıkları (Sjögren sendromu; sistemik lupus eritematozis)
Otoimmün hepatit
Tip 1 diabetes mellitus
Otoimmün tiroidit
Addison hastalığı

Diğer hastalıklar veya semptom kompleksleri:

Down veya Turner sendromu
Crohn hastalığı
Ülseratif kolit
Osteoporoz
Migren
Epilepsi
İrritabl bağırsak sendromu
Depresyon ve anksiyete bozuklukları
Bronşiyal astım
Yükselmiş transaminazlar
Selektif IgA yetmezliği

Çölyak hastalığının tanısı

Çölyak hastalığının fizyopatolojisinden anlaşılacağı üzere bu, ince bağırsak dokusuna yönelmiş, genetik olarak belirlenmiş T-hücre aracılı kronik inflamatuvar otoimmün bir süreçtir. Dolayısıyla tanı testlerine serolojik, genetik ve histolojik araştırmalar dahildir.

Serolojik laboratuar testleri çok önemlidir. Yüksek oranda hassas serolojik antikor testleri çölyak hastalığının tanısına olanak sağlamakla kalmaz, takip için de kullanılabilir.

Mevcut antikor testleri aşağıdakilerdir:

Anti-doku transglutaminaz antikorları IgG/IgA
Anti-endomizyal antikorlar IgG/IgA
Anti-deamide gliadin antikorları IgG/IgA

Endomizyal antikorlar ve transglutaminaz IgA antikorları çölyak hastalığının varlığı için çok özgün belirteçlerdir; bu iki analizin kombinasyonu çölyak hastalığının tanısında yüksek sensitivite (duyarlılık) (~ 100%) ve spesifisite (özgünlük) (~ 100%) sağlamaktadır.

Lütfen aşağıdakileri unutmayın:

Çölyak hastalarının %6’ya kadarında IgA yetmezliği vardır.
Bu vakalarda IgA otoantikorlarının sonuçları yalancı negatiftir ve bu nedenden dolayı değerlendirmede kullanılamaz. Bunların tespiti için eş zamanlı olarak daima total IgA bakılmalıdır.
Bilinen IgA yetersizliği durumunda ilgili IgG antikorları belirlenmelidir. Ayrıca, deamide gliadine karşı IgG antikorlarının yanı sıra endomizyal ve transglutaminaz IgG antikorlarının da test edilmesi önerilmektedir.
Antikor titreleri glutensiz gıda alımıyla azalmaktadır.
Aslında seroloji testleri (endoskopik muayenede olduğu gibi), glutensiz diyet sürdürülürken yapıldığında sınırlı bir değere sahiptir. Dolayısıyla, kan numunesi alınmadan önce dikkatli bir diyet öyküsü alınmalıdır.
Biyopsi olmadan tanı konabilir.
Şimdiye kadar, eğer antikor testleri pozitif çıktıysa tanının ince bağırsak biyopsisiyle doğrulanması önerilmekteydi (histoloji). Yeni S2k klavuzları uyarınca çölyak hastalığı tanısı bazı durumlarda, eğer anlamlı oranda pozitif serolojik sonuçlara ek olarak HLA tipleri olan DQ2, DQ7 veya DQ8’den birisi mevcutsa, biyopsi olmadan konabilir.

Image title

Çölyak hastalığı için HLA tiplemesi

Çölyak hastalığı yatkınlığından sorumlu aleller olan HLA-DQ2, DQ7 ve DQ8 için test ilk olarak risk altındaki hastaları belirlemek ve çölyak hastalığını ekarte etmek için yapılmaktadır. Bunun muhtemel sebebi, bu HLA özelliklerinin çölyak hastalığı için temel ön şart olmasıdır (çölyak hastalığı hastalarının %99’u yukarıdaki HLA özelliklerinden birisini taşımaktadır). Bu HLA özelliklerini taşımayan hastaların çölyak hastalığı geliştirmesi neredeyse imkansızdır. HLA’nın belirlenmesi hiçbir diyetten etkilenmez.

Image title

Çölyak hastalığının en çok HLA ile sıkı ilişki içinde olduğunun fark edilmesi 2012 yılında yeni ESPGHAN klavuzuna (Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme derneği) ve 2014 yılında Alman Sindirim ve Metabolik Hastalıklar Derneğinden, yeni S2k klavuzuna yol açtı. Her iki klavuz yeni tanı parametresi olarak HLA testini içermektedir. Önerilen tanı algoritmalarıyla bağlantılı olarak, kılavuzlar iki hasta grubunu ayırmaktadır:

Çölyak hastalığı semptomları bulunan hastalar
Risk altındaki asemptomatik hastalar

Çölyak hastalığı semptomları bulunan hastalarda, HLA testi sonucu pozitifse ve aşağıdaki ön şartlar yerine gelmişse tanı biyopsi olmaksızın konabilir.

Tipik (gastrointestinal) göstergeler
Sınır değerin 10 katından fazla yükselmiş transglutaminaz IgA antikoru titreleri
Pozitif endomizyal antikorlara bağlı olarak serolojik pozitifliğin doğrulanması
Glutensiz diyet altında klinik ve serolojik remisyon

Şekil 3: 2012 ESPGHAN kriteriyle ve yeni S2k kılavuzuyla uyumlu, klinik çölyak hastalığı şüphesi olduğunda tanı yaklaşımı
Yukarıdaki hastalıklara bağlı olarak hem artmış çölyak hastalığı riski olan hastalarda, hem de çölyak hastalarının birinci derece yakınlarında tanı koymaya HLA belirlemesiyle başlanmalıdır. Bunun nedeni, HLA sonucu negatifse düzenli olarak tekrarlanan antikor taramasının artık gerekmemesidir. HLA sonucu pozitifse, her iki ila üç yılda transglutaminaz IgA antikorları tespit edilmelidir.

Image title

Şekil 4: 2012 ESPGHAN kriteriyle ve yeni S2k kılavuzuyla uyumlu, risk altındaki asemptomatik hastalarda tanı yaklaşım.

Gerekli örnek materyal

Antikor testi: 5 ml serum (bu miktar birçok antikor testi için yeterlidir)

HLA genotiplemesi: 2 ml EDTA’lı kan

Kan numunesinin laboratuara taşınması kargo&kurye yoluyla yapılabilir. Genetik test için hastanın imzalı onamı gerekmektedir.

Literatür

Brunner & Spalinger. Zöliakie im Kindesalter. Paediatrica 2005;16(3): 34.
Felber et al. 2014: S2k-Leitlinie Zöliakie, AWMF-Register-Nr. 021/021.
Kakinen et al. HLA-Typing in the diagnosis of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2002;97:695.
Husby et al. European Society for Pediatric Gasroenterology, Hepatology, and Nutrition guideline for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1):136.

Çölyak Hastalığı

İçindekiler

Çölyak Hastalığı

Çölyak hastalığının patogenezi

İnce bağırsaktaki muköz membranın glutenle tetiklenen kronik enflamasyonu değişken klinik semptomlara yol açmaktadır.

Çölyak hastalarında belirli hastalıklara normal nüfusa göre on kata kadar daha sık rastlanmaktadır.

Çölyak hastalığının tanısı

Lütfen aşağıdakileri unutmayın:

Lütfen aşağıdakileri unutmayın:

Gerekli örnek materyal

Literatür