Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar

İçindekiler

Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar
I. Genital Akıntı ile Seyreden CTBİ
II. Genital Ülser ile Seyreden CTBI
III. Genital Siği ile Seyreden CTBI

Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar

Temel olarak korunmasız cinsel ilişki ile bulaşan ve geniş bir hastalık grubu olan cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (CYBE), tüm dünyada oldukça sık görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre, her gün 1 milyondan fazla kişi cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan birine yakalanmaktadır.

Cinsel temasla bulaşan infeksiyonlar (CTBI); bakteri ,virus ,mantar ve parazit gibi farklı mikroorganizmaların etken olabildiği oldukça sık rastlanan geniş bir hastalık grubudur.

Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyon Etkenleri
Viruslar	Bakteriler	Parazitler
Hepatit Virusleri (HAV, HBV, HCV) HIV 1 ve 2 HSV 1ve HSV 2 Human Papilloma virus (HPV) Cytomegalovirus (CMV) Epstein Barr Virus (EBV) Molluscum contagiosum Virus	Calymmatobacterium granulomatis (Granuloma inguinale/Klebsiella granulomatis ) Chlamydia trachomatis (üretrit) Chlamydia trachomatis L1-3 (Lenfogranuloma venerum) Gardnerella vaginalis (Bakteriyel vajinoz) Haemophilus ducreyi (Şankroid) Neisseria gonorrhoeae (Gonore) Treponema pallidum ( Sifiliz) Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Mobiluncus türleri	Trichomonas vaginalis Entamoeba histolytica Giardia intestinalis Phthirus pubis Sarcoptes scabiei

Esas bulaşma yolu korunmasız cinsel ilişki olmakla birlikte, kontamine kan, kan ürünleri,organ nakli, kontamine kesici-delici aletlerle yaralanma ve direkt temas yoluyla da bulaşabilmektedir. Ayrıca; gebelikte, doğum sırasında ve doğum sonrasında anneden bebeğe geçiş oluşabilir.

Cinsel temasla bulaşan infeksiyonların çoğu, tedavi edilebilir ve bulaşması önlenebilir hastalıklardır. CTBI bildirimi zorunlu hastalıklar arasında yer almaktadır. Dünya genelinde 15-49 yaş grubunda, her yıl 340 milyon yeni olgu saptanmaktadır. İnsidans, gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelere göre daha yüksektir.

İnfeksiyon bazen belirti ve bulgu vermeksizin seyrederek kolayca infeksiyonu taşıyan kişilerden cinsel partnerine bulaşır ;bazı durumlarda ise akut semptom ve bulgularla başlayıp kronikleşerek erkek ve kadında infertiliteye neden olur. Oluşturduğu klinik belirtilere göre:

I. Genital Akıntı ile Seyreden CTBİ

1. Üretrit

Üretra inflamasyonu (üretrit) mukoid ya da pürülan akıntı ve idrar yaparken yanma gibi belirtilere neden olmakla birlikte sıklıkla asemptomatik seyretmektedir. Erkeklerde üretral akıntının en sık nedenlerinden biri N. gonorrhoeae olup, sebep olduğu tablo gonokoksik üretrit olarak isimlendirilmektedir. N.gonorhoeae dışında üretrit yapan diğer etkenler (C. trachomatis (%15-40), U. urealyticum (%10-40), M. genitalium (%15-25) ve daha nadir olarak T. vaginalis (%2-5), HSV ) nongonokoksik üretritler olarak tanımlanmaktadır.

Akıntıyla seyreden gonokoksik üretritlerde, intraüretral bölgeden alınan örneğin, gram boyalı preparatının incelenmesi güvenilirliği yüksek bir tanı yöntemidir. Mikroskopik incelemede yoğun lökosit ve tipik olarak hücre içi yerleşim gösteren gram negatif diplokoklar (GND)’ın görülmesi erkek hastalar için tanı koydurucudur. Altın standart olan kültür testleri mikroorganizmanın izole edilerek duyarlılık testinin yapılmasına olanak sağlamaktadır. Üretrite neden olan gonokok dışı ajanların kültür çalışmaları zordur. Bu nedenle yine intraüretral bölgeden alınan örneğin, Gram boyalı preparatının incelenmesinde lökosit görülmesi ve GND görülmemesi başta C. trachomatis olmak üzere gonokok dışı etkenleri düşündürmelidir. Klamidya infeksiyonlarının tanısında direkt floresan antikor (DFA) ve EIA yöntemleri yaygın olarak kullanılmaktadır.

Klasik tanı yöntemlerine ilaveten gerek gonokok gerekse klamidya infeksiyonlarında nükleik asit hibridizasyon ve amplifikasyon [polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testleri hem daha duyarlı ve özgül olmaları dolayısıyla hem de hızlı tanıya olanak sağladığından rutin tanı testi olarak kullanılmaktadır.

2. Servisit

Kadınlarda üretrit yerine daha çok serviks infeksiyonu (servisit) ile karşılaşılmaktadır. Servisit durumunda vajinal akıntı ya da cinsel ilişki sonrası anormal vajinal kanama görülebilmektedir. Bununla birlikte vakaların büyük çoğunluğu asemptomatik seyretmektedir.

Servikal sürüntü örneğinin Gram boyalı incelemesinde PNL artışı inflamasyonu işaret etmektedir. Mukopürülan servisit yapan iki önemli etken N. gonorrhoeae ve C. trachomatis’tir. Her ikisinin meydana getirdiği klinik tabloyu semptom ve bulgularla ayırt etmek mümkün değildir. Gonokoksik servisit tanısında mikroskobik olarak GND varlığı %50-75 oranında duyarlılığa sahiptir, kültür ile duyarlılık %90’a ulaşmaktadır. Servisitlerin kesin tanısında üretrit tanısında kullanılan testler kullanılır.

3. Vajinal infeksiyonlar

Kadınlarda alt genital sistemde farklı lokalizasyonlarda meydana gelen infeksiyonlar birbirine benzer semptom ve bulgular göstermektedir. Dizüri, vajinal akıntı, vulvada irritasyon hissi en sık rastlanan semptomlardır. Vajinal infeksiyonlar vulvovajinal mantar infeksiyonları, bakteriyel vajinozis ve T. vaginalis enfestasyonu olarak incelenir. Antibiyotik tedavisi, diabetes mellitus, immünyetmezlik durumları maya infeksiyonlarına zemin hazırlayıcı faktörlerdir. Bakteriyel vajinozis, normal vajen florasında bulunan Gardnerella vaginalis, Mobiluncus türleri, Mycoplasma hominis ve çeşitli anaerop bakterilerin artarak laktobasillerin yerini almasıyla meydana gelen bir tablodur. Bakteriyel vajinozisin cinsel yolla bulaşan bir hastalık olduğu kesin olmasa da cinsel aktiviteyle ilişkili olduğu ve PİH’in yanı sıra doğumla ilgili komplikasyonlar için önemli bir risk faktörü oluşturduğu bilinmektedir. Vajinal akıntının pH’sının ölçülmesi, kokunun değerlendirilmesi ve mikroskobik inceleme yapılması hızlı ve kesin tanıya götürecek basamaklardır. Kültür, T. vaginalis infeksiyonunun tanısında duyarlılığı yüksek bir yöntemdir ancak kültür sistemlerinin zor olması ve geç sonuçlanması nedeniyle sadece araştırma amaçlı kullanılmaktadır. Direkt mikroskopik incelemede Trichomonas trofozoitleri görülmesi özgül tanı sağlar.

4. Pelvik inflamatuvar hastalık (PİH)

Vajen ve endoserviksteki mikroorganizmaların, gebelik veya cerrahi girişimle ilgili olmaksızın endometriyum, tuba uterina ve/veya komşu yapılara asendan olarak ilerlemesiyle gelişen akut bir sendromdur. Etyolojisinde başta N. gonorrhoeae ve C. trachomatis olmak üzere cinsel yolla bulaşan mikroorganizmalar sorumlu tutulmaktadır.

Bu etkenlerle infekte olmuş ve tedavi edilmemiş olguların %10-40 kadarı PİH ile sonuçlanmaktadır. Bunun yanı sıra normal vajen florasında bulunan anaeroplar, G. vaginalis, gram negatif enterik basiller, Streptococcus agalactiae, M. hominis ve U. urealyticum da diğer etkenler arasındadır.

Çok eşlilik ve sık cinsel ilişki PİH gelişiminde rol oynayan faktörlerdir. Doğum kontrol yöntemlerinin mekanik ve kimyasal etki ile PIH gelişme riskini azalttığı bilinmektedir. Öte yandan günümüzde, RİA(Rahim içi araç) ve PİH gelişimi arasında eskiden düşünüldüğü kadar kuvvetli bir ilişki olmadığı saptanmıştır.

Semptom ve bulguların farklılık göstermesi nedeniyle tanıda zorluklar yaşanmaktadır. Tanı çoğunlukla klinik bulgulara göre yapılmaktadır. Bu nedenle semptomların hafif seyrettiği vakalarda tanı ve tedavi geciktiği için komplikasyonlar daha sık görülmektedir. En sık görülen bulgular karın alt kadranında ve adnekslerde hassasiyet, ateş, anormal servikal ya da vajinal akıntıdır. Eritrosit sedimentasyon hızında ve C-reaktif protein seviyesinde artış, N. gonorrhoeae veya C. trachomatis infeksiyonu bulgularının gösterilmesi önemlidir. Ultrasonografi ve laparoskopi tanıda yardımcı olabilir.

II. Genital Ülser ile Seyreden CTBI

1. Genital herpes

Genital Herpes

Gelişmiş ülkelerde genital ülserlerin en sık nedeni genital herpestir. Genital herpes tekrarlayan ve tedavisi olmayan bir hastalıktır. Genital herpes %90 oranında HSV-2 ile meydana gelmektedir. Birçok vaka asemptomatik seyretmektedir. Hastalık 2-20 günlük bir inkübasyon süresinden sonra kaşıntı, yanma gibi prodromal belirtilerle başlamaktadır. Ağrılı veziküllerin ardından ülserler oluşmaktadır. Lezyonlar genellikle birden fazladır. Lezyonlar, erkeklerde en fazla penis gövdesinde, glans veya prepusyumda, kadında vulva ve servikste meydana gelmektedir. Primer infeksiyonda var olan ateş, halsizlik ve ağrılı bölgesel lenfadenopati gibi belirti ve bulgular genellikle üç dört hafta sürmektedir. İlk ataktan sonra %70 oranında tekrarlama olmaktadır. HSV’nin laboratuvar tanısında kullanılan testlerin duyarlılığı veziküllü evrede daha yüksektir. Hücre kültürü, antijen saptamaya yönelik floresan mikroskopik incelemelerin rutin tanıda yeri olmadığından HSV 1-2 IgM/IgG antikorlarını saptamaya yönelik ELISA testleri ve lezyon sürüntü örneklerinde HSV 1-2 DNA saptamasına yönelik PCR temelli testler rutin tanı için kullanılir.

2. Sifiliz

Sifiliz

Sifiliz, T. pallidum’un etken olduğu sistemik bir hastalıktır. Hastalığın infeksiyöz olduğu ilk bir yıllık dönemin primer evresinde ülser gelişimi söz konusudur. Şüpheli temastan ortalama üç ay sonra temas bölgesinde ağrısız bir ülser gelişmektedir. Bu ülsere çoğunlukla bölgesel lenfadenopati eşlik etmektedir. Primer evreyi yaygın döküntüler, saç dökülmesi, kondiloma lata, generalize lenfadenopati gibi belirti ve bulguların saptandığı sekonder evre takip etmektedir. Tersiyer dönem günümüzde ender olarak görülmektedir. İnfeksiyöz dönemde sifiliz tanısında kullanılmakta olan tüm serolojik testler pozitiftir. Hastalığın tanısında kullanılan testler nontreponemal testler ve treponemal testler olmak üzere iki gruptur. Nontreponemal testler “venereal diseases research laboratory (VDRL)” ve “rapid plasma reagin (RPR)” testleri olup, tarama testi niteliğinde testlerdir. Hastalığın aktivitesinin ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılmakta olan bu testlerin aynı laboratuvarda yapılıp, sonuçların kantitatif olarak verilmesi önem taşır. Bu testlerin sonucu pozitif olarak saptandığında treponemal testlerle doğrulama yapılması gereklidir. Treponemal testler “florescent treponemal antibody absorbed (FTA-ABS)” veya “T. pallidum hemagglutination assay (TPHA)” testleridir. Sifiliz geçirmiş kişilerde erken dönemde tedavi edilmiş olguların dışında hayat boyu pozitif kalırlar. TPHA’nın hastalığın erken döneminde FTA-ABS’ye göre duyarlılığı daha düşüktür Nontreponemal testlerin tedavi sonrasında negatifleşmesi beklenir, ancak bazı hastalarda hayat boyu düşük titrede pozitiflik sürebilir. Bunun dışında nontreponemal testlerin sistemik lupus eritematozis, sıtma, infeksiyöz mononükleoz, infeksiyöz hepatitler, lepra, brusella, miliyer tüberküloz, gebelik, diğer treponemal infeksiyonlarda (yaws, pinta) yalancı pozitif olarak saptanabilir.

3. Şankroid

HIV bulaşında önemli bir faktör olduğu saptanan şankroidin kesin tanısı kültürde etken mikroorganizmanın (H. ducreyi) üretilmesiyle konulmaktadır. Bu amaçla özel besiyeri kullanıldığında bile yöntemin duyarlılığı %80’dir. Bu nedenle bir ya da daha fazla sayıda ağrılı ülseri olan kişide T. pallidum ve HSV infeksiyonu varlığının gösterilememesi ve çoğunlukla süpüratif inguinal lenfadenopati varlığı şankroidi düşündürmelidir.

4. Lenfogranüloma venereum (LGV)

Daha çok tropikal ve subtropikal bölgelerde görülen, C. trachomatis’in L1, L2 ve L3 serovarlarıyla meydana gelen LGV’de lezyonlar erken dönemde küçük bir papül ya da herpes benzeri ülser şeklinde başlar. Bu dönem sıklıkla asemptomatiktir, ağrısız seyreder. İnfekte kişi sıklıkla tek ya da çift taraflı gelişmiş, hassasiyet gösteren lenfadenopatilerle başvurur. Yumuşak şankrda olduğu gibi fluktuasyon veren bu bubonik yapılar spontan olarak rüptüre olabilir. Tanı daha çok klinik kriterlere dayanır. Bubo drenajıyla elde edilen örneğin; hücre kültüründe üretilmesi ya da C.trachomatis PCR ile tanısı mümkündür. Bununla birlikte yüksek düzeyde (>1/256) C.trachomatis IgG antikorlarının varlığı tanıyı destekler. C.trachomatis IgM titresinin>1/32 olması veya çift serum örneğinde serokonversiyonun gösterilmesi ise daha anlamlıdır. Antikor saptamaya yönelik kompleman fiksasyon, mikroimmünfloresans, ELISA gibi yöntemler kullanılmaktadır.

III. Genital Siği ile Seyreden CTBI

1. İnsan papilloma virüs (HPV)

HPV infeksiyonu sonucu meydana gelen genital siğiller (wart, papilloma) sıklıkla benign seyirli, zaman içinde gerileme göstererek kendini sınırlayan lezyonlardır. Genital ve anal bölgede, tek ya da çok sayıda, yumuşak, karnabahar görünümünde ve ağrısız lezyonlardır. İnfeksiyon mukoza ya da hasarlı ciltten bulaşır. Siğil oluşumu epitel hasarıyla başlar, akut infeksiyon asemptomatik olabilir, ekzofitik ya da düz kondilomalar oluşabilir. HPV’nin 140’dan fazla tipi mevcuttur, bunların 20 kadarının genital ve anal lezyonlarla ilişkisi bilinmektedir. Tip 6 ve 11 kondiloma aküminatumla ilişkilidir, ekzofitik lezyonların en sık nedenleridir. Tip 16 servikal intraepitelyal neoplazilerin ve invaziv kanserlerin yaklaşık %50’sinden sorumludur. Bazı HPV suşlarının displazi ve anogenital yassı hücreli kanserlerin etyolojisinde rol oynadığı kesinlik kazanmıştır. Hücre kültüründe üretilemeyen HPV’nin tanısında en güvenilir yöntem nükleik asit hibridizasyon testleri ile HPV DNA saptanması ve genotiplendirilmesidir.

2. Molluscum contagiosum

Çocuklarda ve HIV ile infekte kişilerde yüzde, yetişkinlerde daha çok genital bölgede yer alan benign lezyonlardır. Cinsel ilişki dışında doğrudan vücut teması ve kontamine kişisel eşyaların ortak kullanımıyla da bulaşabilmektedir. Tipik olarak küçük, ortası pembe-beyaz papüller şeklindedir.

TANI:

CTBI’da hastanın şikayetlerinin dinlenmesi ve muayenesinden sonra konulan tanı çoğunlukla ön tanı niteliğindedir. Kesin tanı için mikroskopi, kültür ve çeşitli serolojik testlerin yapılması gereklidir. Bu amaçla penisden, vajenden ya da serviksden pamuklu çubuklarla sürüntü örnekleri ya da idrar örneği alınmaktadır. Mikroskopik inceleme, kültür ve serolojik testlerinin yetersiz kaldığı durumlarda direkt etkeni saptamaya yönelik moleküler temelli testlerden (PCR testleri ) yararlanılmaktadır. Bu amaçla tek bir etkene yönelik PCR testi istenebileceği gibi birden fazla etkeni aynı anda saptamaya yönelik multiplex PCR temelli testlerde( Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar Tanı Paneli) istenebilir.
Multipleks PCR tekniğiyle çalışılan Cinsel Temasla Bulaşan İnfeksiyonlar Tanı panelinde Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis ve Neisseria gonorrhoeae gibi birden fazla etken, tek bir klinik örnekte ( üretral sürüntü, endoservikal sürüntü ve idrar) aynı anda tespit edilmektedir. Örneklere internal kontrol eklenerek, örnek bazında PCR kontrolü yapılmaktadır. Klinik örnekte mevcut olan mikroorganizma, jel elektroforezde oluşan marker ve pozitif kontrole ait bandlarla kıyaslanarak tespit edilir.

Tedavi ve korunma

Belirti ve bulgulara neden olabilecek etkenlerin tümünü kapsayacak şekilde nonspesifik tedavi verilebilir. CTBI etkeni kesin olarak saptanmışsa etkene yönelik tedavi verilmesi uygundur. Genellikle oral verilen antibiyotikler tedavide yeterlidir. Hastaların tedaviye uyumunu kolaylaştırdığı için günümüzde tek doz tedaviler yaygınlaşmaktadır. Hastalığın kontrolünde sağlıklı cinsel davranış biçimlerinin desteklenmesi, riskli davranışları olan kişilerin tarama testleri ile taşıyıcılıkların belirlenmesi, bir CTBI etkeni saptandığında diğer etkenlerin de aranması, ayrıca eşlerin de tedavisi son derece önem taşımaktadır.

Referanslar:

Auhenbraun M.H, McCormack W.M Diseases of the reproductive organs and sexually transmitted diseases. Gerald L. Mandell, MD, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:48-51 (updated April 2007).
Gilsdorf A, Hofmann A, Hamouda O, Bremer V. Highly variable use of diagnostic methods for sexually transmitted infections-results of a nationwide survey, Germany 2005. BMC Infect Dis. 2010 Apr 19;10:98.
Da Ros CT, Schmitt Cda S. Global epidemiology of sexually transmitted diseases. Asian J Androl. 2008 Jan;10(1):110-4.
Zarakolu I P, Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Hacettepe Tıp Dergisi 2006; 37:21-34

Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar

ve Güncel Tanı Yöntemleri

İçindekiler