Ana Sayfa /
Sağlık Paketleri /
Lyme Hastalığı (Borrelia) /
Borelyozun klinik, tanı ve tedavisi
Borelyoz infeksiyonları herhangi bir semptom olmadan (patojenlerin eliminasyonu = kendiliğinden iyileşme) veya semptomlarla (Borelyoz) gelişebilir. Semptomatik infeksiyonlarda, vakaların yaklaşık % 70 -% 80'inde, 14-30 gün içinde ısırık alanı etrafındalokalize cilt kızarıklıkları (Eritema Migrans) ortaya çıkar.
Borelyoz, tüm vakaların% 30'u ila % 40'ında infeksiyon yayılma aşamasına gelene kadar gizli kalır. Borrelia infeksiyonu sonucunda mağdurda kalıcı bağışıklık oluşmaz. Bu nedenle yeniden infeksiyon oluşması mümkündür. Profilaktik (koruyucu) bir aşı henüz mevcut değildir.
Avrupa'daki patojenler şunlardır:
Avrupa'da Borrelia, Ixodes ricinus cinsi keneler aracılığıyla geçer.
Bir Eritema Migransın morfolojisi çok değişken olabilir. Homojen, ilerlemeyen formlarda da oluşabilir. Keneler, kasık, dizin arka kısmı ve koltukaltları gibi deri kıvrımlarına yapışır; çocuklarda ise baş ve boyun bölgeleri. Eritema Migranslara genellikle genel influenza (grip) semptomları eşlik eder.
Birincil İnfeksiyon şüphesi durumunda teşhis:
Anamnez (risk altındaki meslekler, yüksek riskli alanlarda kalma, bahçe işleri), kene ısırığı ve mevcut Eritema Migrans belirleyici kriterlerdir. Patojene spesifik antikorların, infeksiyondan 3-8 hafta sonra ortaya çıkması beklenir. Klasik bir klinik tabloda, hemen antibiyotik tedavisi uygulamadan önce serolojik tanı konulur.
Klinik bulguların atipik olduğu durumlarda, Borrelia burgdorferi antikorları için serum incelemesinde, 2 ila 4 haftalık bir tanı penceresine dikkat edilmesi önerilir. Bu nedenle, yeni Borrelia recomBead Testi, önceki Borrelia Western Blot testine alternatif oluşturmaktadır.
Isıran kene hala duruyorsa (ölmüş olsa bile), PCR yöntemiyle kenenin Borrelia patojeni taşıyıp taşımadığını erken tespit etmek mümkündür. PCR sonucu negatif ise, o zaman Borrelianın hastaya geçme şansı azdır, ancak bu ihtimal göz ardı edilemez.
Eritema Migransın ayırt edici tanıları:
Önerilen tedavi:
İlk seçenek:
Doksisiklin (9 yaş üzeri)
Yetişkinler: Günlük 200 mg
9 yaş üzeri çocuklar: İki tekli dozlarda 1-2 mg / kg, maksimum 2 x 100 mg
Amoksisilin (özellikle çocuklar ve hamile kadınlarda)
Yetişkinler: günde 3 x 750 mg
Çocuklar: üç tekli dozda 50 mg / kg KG, maksimum 3 x 750 mg
2. seçenek:
sefuroksim aksetil-
Yetişkinler: Günde 2 x 500 mg
Çocuklar: beta-laktam ve doksisiklin hariç tutulduğunda iki tekli dozda 30 mg/kg, maksimum 2 x 500 mg veya makrolitler.
Semptomlar genellikle kene ısırığından 1 ila 4 ay sonra başlar.
Genel semptomlar:
Grip benzeri semptomlar, yorgunluk, miyalji, artralji, baş ağrısı, hafif ateş, lenfadenopati , boyun sertliği, bel ağrısı, iştahsızlık
Deri semptomları:
Birden fazla Eritema Migrans;
Boreliyoz Lenfositoma (lymphadenosis benigna cutis): İnfeksiyondan 1-2 ay sonra: lokalize mavi-kırmızımsı papüller yumuşak, elastik bir kıvamda; çoğunlukla bölgesel lenfadenopati eşlik eder (çoğunlukla kulak lobları, meme uçları, skrotum veya burunda)
Merkezi sinir sistemi semptomları:
Menenjit, kafa içi sinir bozuklukları (çoğunlukla yüz felci), meningoradikülit (Bannwarth sendromu), akut ensefalomiyelit, serebellit, transvers miyelit
Kalp semptomları:
Perimiyokardit, belirgin, genellikle I. - III . AV blok tipi; nadiren kronik inflamatuvar (dilate) kardiyomiyopati
Eklem semptomları:
Akut eklem romatizması veya dengesiz şişen eklemler ("episodik artrit"), çoğunlukla monoartiküler veya asimetrik oligoartiküler artrit
Göz semptomları:
Iritis, üveit, korioidit, episklerit /sklerit, orbitale miyozit, papillit, retrobulbar nevrit
Borelyozun yayılma şüphesinde tanı
Anamnez (kene ısırması?,Eritema migrans teşhisi için belirleyicidir? Risk davranışı?) ve mevcut klinik tablo !
Prensip olarak patojen kültürü (deri biyopsisi, sıvı, kan) yapılabilir ; ancak bu, günlük uygulamada (düşük duyarlılık, yüksek maliyetler) pek fazla önem kazanmamıştır. Spesifik DNA analizi (PCR - Borrelia) yoluyla patojen bulgusu elde etmek, özellikle de eklem punktatlarında ve biyopsilerde (özellikle etkilenen cilt bölgelerinden) ve sıvılarda faydalı olabilir. Yanlış pozitif ve negatif sonuçlar ortaya çıkabileceğinden kan ve idrar (testi) daha az uygundur.
Ayırıcı teşhisler:
Bu noktada uzman kurumların mevcut tavsiyelerine bakın.
İzleme tedavisi öncelikli olarak klinikte yapılır. Tedavideki bir başarısızlıktan şüphelenilmesi veya bir infeksiyonun varlığı halinde, nöroborelyoz durumunda,yeni bir çift serum örneği incelemesinin yanı sıra Borrelia için bir Lenfosit Transformasyon Testi (LTT borrelia) yapılması önerilir.
Kanspesifik antikor sonuçları , ilgili antikorlar serumda uzun süre kalıcı olduğu için terapötik başarıyı değerlendirmek için uygun değildir.
Semptomlar:
"Lyme artrit" belirtileri, ilk infeksiyondan (Eritema Migrans ?, kene ısırığı ?) ortalama 6 ay sonra ortaya çıkar. Kronik ilerleyici bir seyir gösterir ve genellikle şişlik ve ağrı da dahil olmak üzere büyük eklemleri etkiler (çoğunlukla diz eklemi).
Kronik Borelyoz / nöroborelyoz semptomları şunlardır:
"Acrodermatitis Chronica Atrophicans" (ACA), genellikle güneşe maruz kalan cilt bölgelerinde (genellikle ellerde) olan, kronik inflamatuar, kısmen ödematöz bir süreçtir. Kronik inflamatuvar aşamayı kronik atrofik aşama izlemektedir (tipik histolojik bulgular içeren parşömen benzeri bir cilt). Buna eşlik eden semptomlar, hiperaestezi, kas güçsüzlüğü, kas krampları, tekli veya çoklu fibröz papüller, bölgesel veya genel lenfadenopatidir.. Kronik göz Borelyozu, korneal stroma bulutlanması, marjinal keratit, episklerit, göz miyoziti, optik sinir atrofisi belirtileri gösterir.
PLS veya kronik Borelyoz? Antibiyotik tedavi evet veya hayır? Bu konular uzmanlar arasında son derece tartışmalıdır. Bu sorun, şimdiye kadar mevcut laboratuvar teşhis olanakları ile çözülememiştir.
En sık karşılaşılan belirtiler: Yorgunluk, tükenmişlik, bilişsel eksiklikler , uyku bozuklukları, nöropatiler ve ağrı sendromları.
Teşhis amaçlı kullanım: Anamnez (Borelyoz teşhisi kondu mu?) ve serolojik testler (tarama testinde Borrelia burgdorferi'ye işaret eden antikorlar ın saptanması ), immünoblot veya Borellia recomBead Testi
HLA-DR alt tipi, ayırıcı teşhisleri (şüpheli fibromiyalji veya düzensiz eklem veya sistemik hastalıklar) tanımlamak için dikkate alınır. İlave olarak ayırt etmeye yönelik yapılabilecek ek test, Lenfosit Transformasyon Testidir (LTT borrelia). Aktif bir Borrelia infeksiyonu yoksa, bu test negatif olacaktır. LTT Borrelia pozitif çıkarsa, devam eden Borrelia infeksiyonundan şüphelenilir.
Şimdiye kadar, birkaç ay sürecek uzun süreli antibiyotik tedavisini kesin olarak destekleyen hiçbir veri mevcut değildir.
Kurumsal
Borelyozun klinik, tanı ve tedavisi
Epidemiyoloji ve etiyoloji
"Kene sezonu" Nisan'dan Ekim'e kadardır. Orman görevlileri, orman çalışanları, bahçıvanlar gibi meslek grupları veya boş zamanlarını bahçede veya açık havada geçirenler risk grubundadırAlmanya'da nimflerin (2 mm'den küçük) yaklaşık % 10'u ve erişkin kenelerin% 15 ila% 40'ı Borrelia içerir. Tüm kene ısırıklarının% 10 ila% 20'si infeksiyonla sonuçlanır. Bir kene uzun süre (24 saatten fazla) kan emebilirse infeksiyon riski artar. Kene ısırığı, Borelyoz insidansının yüksek olduğu bölgelerde gerçekleşir. Kene ısırıkları, özellikle larva veya nimf ısırıkları,çoğu zaman fark edilmez.Borelyoz infeksiyonları herhangi bir semptom olmadan (patojenlerin eliminasyonu = kendiliğinden iyileşme) veya semptomlarla (Borelyoz) gelişebilir. Semptomatik infeksiyonlarda, vakaların yaklaşık % 70 -% 80'inde, 14-30 gün içinde ısırık alanı etrafındalokalize cilt kızarıklıkları (Eritema Migrans) ortaya çıkar.
Borelyoz, tüm vakaların% 30'u ila % 40'ında infeksiyon yayılma aşamasına gelene kadar gizli kalır. Borrelia infeksiyonu sonucunda mağdurda kalıcı bağışıklık oluşmaz. Bu nedenle yeniden infeksiyon oluşması mümkündür. Profilaktik (koruyucu) bir aşı henüz mevcut değildir.
Avrupa'daki patojenler şunlardır:
- Borrelia burgdorferi sensu stricto: ağırlıklı olarak artritle görülür
- Borrelia garinii: sıklıkla sinir sistemi bölgesinde semptomlarla görülür
- Borrelia afzelii: daha sonra ortaya çıkan cilt belirtileri ile görülür
Borelia infeksiyonunun evreleri ve klinik bulguları
1. Erken lokalize Borelyoz : cilt kızarıklıkları (Eritema Migrans)
Eritema Migrans, kene ısırığından 7 ila 40 gün sonra ufak çaplı kırmızı maküler döküntü veya papüller olarak gelişmeye başlar ve günler ila haftalar boyunca kenarlardan yayılır. Bu sürece genellikle kaşıntı ve yanma hissi eşlik eder. Genellikle 4 cm'den 15 cm'ye kadar büyük eritem (cilt kızarıklığı) kenarları dikkat çeker.
Bir Eritema Migransın morfolojisi çok değişken olabilir. Homojen, ilerlemeyen formlarda da oluşabilir. Keneler, kasık, dizin arka kısmı ve koltukaltları gibi deri kıvrımlarına yapışır; çocuklarda ise baş ve boyun bölgeleri. Eritema Migranslara genellikle genel influenza (grip) semptomları eşlik eder.
Birincil İnfeksiyon şüphesi durumunda teşhis:
Anamnez (risk altındaki meslekler, yüksek riskli alanlarda kalma, bahçe işleri), kene ısırığı ve mevcut Eritema Migrans belirleyici kriterlerdir. Patojene spesifik antikorların, infeksiyondan 3-8 hafta sonra ortaya çıkması beklenir. Klasik bir klinik tabloda, hemen antibiyotik tedavisi uygulamadan önce serolojik tanı konulur.
Klinik bulguların atipik olduğu durumlarda, Borrelia burgdorferi antikorları için serum incelemesinde, 2 ila 4 haftalık bir tanı penceresine dikkat edilmesi önerilir. Bu nedenle, yeni Borrelia recomBead Testi, önceki Borrelia Western Blot testine alternatif oluşturmaktadır.
Isıran kene hala duruyorsa (ölmüş olsa bile), PCR yöntemiyle kenenin Borrelia patojeni taşıyıp taşımadığını erken tespit etmek mümkündür. PCR sonucu negatif ise, o zaman Borrelianın hastaya geçme şansı azdır, ancak bu ihtimal göz ardı edilemez.
Eritema Migransın ayırt edici tanıları:
- Erizipel
- Kene ısırmasına veya başka bir böcek ısırmasına karşı lokal reaksiyonlar (genellikle ısırıktan hemen sonra görülür)
- Tinea corporis: ilaca tepki,kontakt dermatit
- Granüloma anulare
- Ürtiker
- Multiform eritem
21 günlük tedavi süresi. En az 21 gün olarak belirtilse de, eritem (cilt kızarıklığı) kaybolana kadar tedavi devam etmelidir.
İlk seçenek:
Doksisiklin (9 yaş üzeri)
Yetişkinler: Günlük 200 mg
9 yaş üzeri çocuklar: İki tekli dozlarda 1-2 mg / kg, maksimum 2 x 100 mg
Amoksisilin (özellikle çocuklar ve hamile kadınlarda)
Yetişkinler: günde 3 x 750 mg
Çocuklar: üç tekli dozda 50 mg / kg KG, maksimum 3 x 750 mg
2. seçenek:
sefuroksim aksetil-
Yetişkinler: Günde 2 x 500 mg
Çocuklar: beta-laktam ve doksisiklin hariç tutulduğunda iki tekli dozda 30 mg/kg, maksimum 2 x 500 mg veya makrolitler.
2. Erken yayılan Borelyoz
Eritema Migransyetersiz antibiyotik tedavisi nedeniyle Borelyoz kendiliğinden iyileşmez veya ısrarla devam ederse veya herhangi bir tedavi uygulanmazsa, patojen yerel infeksiyon yerinden (ısırığın olduğu yerden) vücuda yayılır. Borelyozun erken dönemde yayıldığı hastaların% 10 ila % 30'unda Eritema Migrans gözlenmemiştir (literatürdeki bilgiler değişiklik gösterir).
Semptomlar genellikle kene ısırığından 1 ila 4 ay sonra başlar.
Genel semptomlar:
Grip benzeri semptomlar, yorgunluk, miyalji, artralji, baş ağrısı, hafif ateş, lenfadenopati , boyun sertliği, bel ağrısı, iştahsızlık
Deri semptomları:
Birden fazla Eritema Migrans;
Boreliyoz Lenfositoma (lymphadenosis benigna cutis): İnfeksiyondan 1-2 ay sonra: lokalize mavi-kırmızımsı papüller yumuşak, elastik bir kıvamda; çoğunlukla bölgesel lenfadenopati eşlik eder (çoğunlukla kulak lobları, meme uçları, skrotum veya burunda)
Merkezi sinir sistemi semptomları:
Menenjit, kafa içi sinir bozuklukları (çoğunlukla yüz felci), meningoradikülit (Bannwarth sendromu), akut ensefalomiyelit, serebellit, transvers miyelit
Kalp semptomları:
Perimiyokardit, belirgin, genellikle I. - III . AV blok tipi; nadiren kronik inflamatuvar (dilate) kardiyomiyopati
Eklem semptomları:
Akut eklem romatizması veya dengesiz şişen eklemler ("episodik artrit"), çoğunlukla monoartiküler veya asimetrik oligoartiküler artrit
Göz semptomları:
Iritis, üveit, korioidit, episklerit /sklerit, orbitale miyozit, papillit, retrobulbar nevrit
Borelyozun yayılma şüphesinde tanı
Anamnez (kene ısırması?,Eritema migrans teşhisi için belirleyicidir? Risk davranışı?) ve mevcut klinik tablo !
Laboratuvar teşhisi
- Serolojik testler tanı koymayı kolaylaştırabilir, ancak garanti bir yöntem değildir. IgG / IgM tarama testi genellikle önce yapılır. İmmünoblotta artan yanlış pozitif sonuç oranı nedeniyle pozitif tarama testi kontrol edilmelidir. 2011'den bu yana, protein spesifik antikorların serolojik ispatı elde edilebilmektedir (Borrelia recomBead Testi(Mikrogen) uygulanarak immünoblot yöntemindeki bantlara benzer )
Klinik ve serolojik bulgular (seronegatif, spesifik olmayan reaksiyonlar, daha erken bir infeksiyonun şüpheli hayvan kalıntıları) arasında bir çelişki olması durumunda, hücresel yöntemlerin uygulanması (LTT testi) yardımcı olabilir. - Lenfosit Transformasyon Testi (LTT borrelia) (2) özellikle seroloji sınırda veya pozitifse ve klinik ve anamnez belirsiz ise (serum skarı veya aktif enfeksiyon?) yararlı olabilir.
Ayırıcı teşhisler:
- Eksudatif Eritema Multiforme
- Malign lenfoma
- Başka bir etiyolojiye sahip menenjit (örneğin: viral, diğer bakteriler)
- Başka bir etiyolojiye ait yüz felci (örneğin: VZV infeksiyonu, idiopatik)
- Radikülonörit, prolapsus disk, herpes zoster (erupsiyon öncesi ), Guillain-Barré sendromu
- Kardit: romatizmal ateş, viral miyokardit
- Artrit: artritin diğer nedenleri, özellikle de reaktif veya pürülan tip artrit
Bu noktada uzman kurumların mevcut tavsiyelerine bakın.
İzleme tedavisi öncelikli olarak klinikte yapılır. Tedavideki bir başarısızlıktan şüphelenilmesi veya bir infeksiyonun varlığı halinde, nöroborelyoz durumunda,yeni bir çift serum örneği incelemesinin yanı sıra Borrelia için bir Lenfosit Transformasyon Testi (LTT borrelia) yapılması önerilir.
Kanspesifik antikor sonuçları , ilgili antikorlar serumda uzun süre kalıcı olduğu için terapötik başarıyı değerlendirmek için uygun değildir.
3. Kronik Borelyoz (geç semptomlar)
Belirtiler, ilk infeksiyondan yaklaşık 4-6 ay sonra başlar bazen ilk belirtilerin görülmesi birkaç yıla kadarda sürebilir.. Polimorfik semptomlar nedeniyle uzun süre önce gerçekleşen bir Borelyoz infeksiyonu akla getirmek genellikle zordur.
Semptomlar:
"Lyme artrit" belirtileri, ilk infeksiyondan (Eritema Migrans ?, kene ısırığı ?) ortalama 6 ay sonra ortaya çıkar. Kronik ilerleyici bir seyir gösterir ve genellikle şişlik ve ağrı da dahil olmak üzere büyük eklemleri etkiler (çoğunlukla diz eklemi).
Kronik Borelyoz / nöroborelyoz semptomları şunlardır:
- Ensefalomiyelit (nörolojik işlev bozuklukları, genel durumda çok da göze batmayan bozukluk (halsizlik))
- Ensefalopati (hafıza ve konsantrasyon bozuklukları, sefalji, kulak çınlaması)
- Uyku bozuklukları, depresyon, sinirlilik, kronik yorgunluk
- Normal basınçlı hidrosefali
- Serebral vaskülit, inme: kronik radikülonevrit
"Acrodermatitis Chronica Atrophicans" (ACA), genellikle güneşe maruz kalan cilt bölgelerinde (genellikle ellerde) olan, kronik inflamatuar, kısmen ödematöz bir süreçtir. Kronik inflamatuvar aşamayı kronik atrofik aşama izlemektedir (tipik histolojik bulgular içeren parşömen benzeri bir cilt). Buna eşlik eden semptomlar, hiperaestezi, kas güçsüzlüğü, kas krampları, tekli veya çoklu fibröz papüller, bölgesel veya genel lenfadenopatidir.. Kronik göz Borelyozu, korneal stroma bulutlanması, marjinal keratit, episklerit, göz miyoziti, optik sinir atrofisi belirtileri gösterir.
Kronik borelyoz teşhisi (geç semptomlar)
Klinik bir kronik nöroborelyoz şüphesi olduğunda, çift serum örneği ve muhtemelen Lenfosit Transformasyon Testi (LTT borrelia) ile yapılan analizle teşhis doğrulanır. Akrodermatit kronika atrofikans durumunda ek histolojik inceleme gerkebilir..
Klinik bir kronik nöroborelyoz şüphesi olduğunda, çift serum örneği ve muhtemelen Lenfosit Transformasyon Testi (LTT borrelia) ile yapılan analizle teşhis doğrulanır. Akrodermatit kronika atrofikans durumunda ek histolojik inceleme gerkebilir..
Ayırıcı teşhisler:
Önerilen tedavi:
Bu noktada uzman kurumların mevcut tavsiyelerine bakın.
İzleme terapisi öncelikle klinik olarak gerçekleşir (dikkat: durumdaki iyileşme genellikle yavaştır); "Tedaviye uyumsuzluk" şüphesi varsa ya da tekrar infeksiyon varsa, bir Lenfosit Transformasyon Testi (LTT borrelia) veya yeni bir çift serum örneği muayenesi önerilir.
Kanda spesifik antikor saptanması , ilgili antikorlar serumda uzun süre kalıcı olduğundan terapötik başarıyı değerlendirmek için uygun değildir.
Bu, çoklu antibiyotik tedavilerine rağmen Borelyozun kısmen devam ettiği bir sendromdur. Patojenik olarak uzatılmış (oto-) immünolojik aktivasyon ve Borelyoz ile indüklenen vaskülit durumu tartışılmaktadır.
- Lyme artriti: Romatoid artrit
- Fibromiyalji
- Kronik nöroborelyoz: diğer etiyolojinin inflamatuvar nörolojik hastalıkları (örneğin: viral, multipl skleroz)
- ACA: venöz yetmezlik, skleroderma, liken skleroznedeniyle oluşan ciltteki değişiklikler
Önerilen tedavi:
Bu noktada uzman kurumların mevcut tavsiyelerine bakın.
İzleme terapisi öncelikle klinik olarak gerçekleşir (dikkat: durumdaki iyileşme genellikle yavaştır); "Tedaviye uyumsuzluk" şüphesi varsa ya da tekrar infeksiyon varsa, bir Lenfosit Transformasyon Testi (LTT borrelia) veya yeni bir çift serum örneği muayenesi önerilir.
Kanda spesifik antikor saptanması , ilgili antikorlar serumda uzun süre kalıcı olduğundan terapötik başarıyı değerlendirmek için uygun değildir.
4. Post Lyme sendromu (PLS) veya kronik borelyoz
PLS veya kronik Borelyoz? Antibiyotik tedavi evet veya hayır? Bu konular uzmanlar arasında son derece tartışmalıdır. Bu sorun, şimdiye kadar mevcut laboratuvar teşhis olanakları ile çözülememiştir.
En sık karşılaşılan belirtiler: Yorgunluk, tükenmişlik, bilişsel eksiklikler , uyku bozuklukları, nöropatiler ve ağrı sendromları.
Teşhis amaçlı kullanım: Anamnez (Borelyoz teşhisi kondu mu?) ve serolojik testler (tarama testinde Borrelia burgdorferi'ye işaret eden antikorlar ın saptanması ), immünoblot veya Borellia recomBead Testi
HLA-DR alt tipi, ayırıcı teşhisleri (şüpheli fibromiyalji veya düzensiz eklem veya sistemik hastalıklar) tanımlamak için dikkate alınır. İlave olarak ayırt etmeye yönelik yapılabilecek ek test, Lenfosit Transformasyon Testidir (LTT borrelia). Aktif bir Borrelia infeksiyonu yoksa, bu test negatif olacaktır. LTT Borrelia pozitif çıkarsa, devam eden Borrelia infeksiyonundan şüphelenilir.
Şimdiye kadar, birkaç ay sürecek uzun süreli antibiyotik tedavisini kesin olarak destekleyen hiçbir veri mevcut değildir.
Yüksek Standartlarda Kalite Akreditasyonu
Synevo Laboratuvarları Merkezleri TS EN ISO 15189 Tıbbi Laboratuvar Kalite ve Yeterlilik Sertifikalarına sahiptir.
10
Avrupa
Ülkesi
Ülkesi
90
Laboratuvar
Merkezi
Merkezi
5.500
Uzman Personel
120 Milyon
Toplam Yıllık Test
Synevo Laboratuvarları, Medicover grubun global güç ve güveni ile Türkiye’de hizmet veren, bir Synevo Network kurumudur.
© 2015 Synevo Laboratuvarları | Tüm Hakları Saklıdır.
İstanbul Laboratuvarları Ticaret A.Ş.
İstanbul Laboratuvarları Ticaret A.Ş.
Sitemizde yer alan konular bilgilendirme amaçlıdır. Doktor tavsiyesi veya tedavi yerine geçmez.